Эхо - Нагибин Юрий. Полный текст книги (читать онлайн): Эхо. Скачать эту книгу (2. М., Советская Россия, 1964; Эхо. М., Правда, 1964; Далекое и близкое. Читать бесплатно книгу Эхо - Нагибин Юрий. Скачать, читать бесплатно книги в txt формате. Юрий Маркович Нагибин. Синегория, берег, пустынный в послеполуденный час, девчонка, возникшая из моря Ю.Нагибина 'Эхо' Рассказ написан в пятидесятые годы. Девочка рассказала,что она собирает эхо, повела Сережу в горы и показала разноголосое эхо. На берегу ватага мальчишек, с ними Сергей. Нагибин эхо краткое содержание брифлиКазалось, что-то еще не кончено здесь, не пришли в равновесие грозные силы, вырвавшие из недр земли. Об этом рассказывает краткое содержание «Эхо». Нагибин от лица Серёжи передал разговор мальчика и девочки. Он рассказал ей, что коллекционирует камни. Она поделись с ним своим секретом о том, что собирает эхо. Действие происходит на берегу Синегория. Маленький мальчик по имени Серёжа собирал на берегу камушки. И вдруг он увидел голую девочку, которая ходила по берегу моря. Он познакомился с ней (её звали Викторина, кратко называли Витькой.), и с радостью. Вы можете ознакомиться с кратким содержанием или прочитать .
0 Comments
Фото. Туристы из Италии, Байкал, Бурятия, июнь 2. Сборные круизы на Байкал 2. Круиз на теплоходе «Татьяна» сент. Круиз на теплоходе «Татьяна» в июле 2. Круиз на теплоходе «Байкальская Виза», сентябрь 2. Зимний Байкал. Фото Алексея Муравьева. Вертолетная экскурсия на Ольхон: гости из Киева. Наши туристы. Сборный круиз «Путешествие до Ольхона» 1. Гости из Москвы. Гости из Америки, Колорадо. Фото наших туристов. Гости из Люксембурга. По льду до Ольхона. Вертолетный тур на Ольхон: гости из Нижнего Новгорода. Рекламный тур для поляков. Гости из Читы январь 2. Зимний коктейль. Вертолетный тур по северо- восточному побережью Байкала. Корпоративные мероприятия. Корпоратив в пади Сенной в июле 2. Предновогодний корпоратив компании Ист Трейд, декабрь 2. Корпоратив Иркутского Алюминиевого завода, август 2. Организация мероприятия для 3. Компания «Мегафон», 2. Информационная презентация. Усадьба Сукачева Озеро Байкал Иркутский Краеведческий музей Иркутский национальный парк . Байкал - достопримечательность не только России, а всего мира. Многих людей планеты это озеро привлекает не только своей неповторимой красотой, но и прежде. Занятие посвящено Байкалу. В ходе занятия учащиеся получают представления о. Презентация «Природа Байкала»; Компьютер; Мультимедийный . АТБКорпоратив Иркутского Алюминиевого Завода, июль 2. Компания «Мерлион», июнь 2. Корпоративный отдых компании . Байкал»Путешествия по Байкалу. Кругобайкальская железная дорога. Зима. Байкал весенний. Байкал летом. Байкал осенний. Зимний Байкал. Байкальские зарисовки. Люди на Байкале. Горные лыжи: Байкальскозеро Байкал. Что посмотреть на Байкале? Полный список всех достопримечательностей Байкала. Все культурно-исторические и природные памятники. В преддверии новогодних праздников самое время узнать о достопримечательностях совсем недалеко от нас — на восточном берегу Байкала. Достопримечательности Байкала. Озера Байкала На озере Байкал очень много озер. Они находятся на островах, в горах, в верховьях рек. Фотопроект ЛЕГЕНДЫ Байкала · Достопримечательности Иркутска Что посмотреть в Иркутске? Достопримечательности Иркутска. Байкал : города и районы Байкала, отдых, экскурсии, заповедники, парки, музеи, церкви, достопримечательности. Байкал - достопримечательность не только России, а всего мира. Многих людей планеты это озеро привлекает не только своей неповторимой. Байкальский туристический календарь. Байкальский ледовый марафон - 2. Этнография. Остров Ольхон (озеро Байкал) зимой. Горы Прибайкалья. Дайвинг. Достопримечательности Байкала. Бухта Песчаная. Цветы Байкала. Кругобайкальская железная дорога. Животный мир Байкала. Мыс Хобой. Вертолетный облет Малого Моря. КБЖД в начале XX века. Рыбалка на Байкале. Остров Ольхон. Аршан. Падь Сенная. Охота в Бурятии 2. Фрирайд. Восхождение на Мунку. Источники Шумак. Фотоохота в сибирской тайге. Иркутск: вчера и сегодня. Иркутск. Иркутск city. Иркутск в 1. 96. 4 году. База отдыха «Два Бегемота»отель «Dreams of Baikal» Коттеджи на Култушной. База отдыха «Пирс»Кемпинг- отель «Елочка»База отдыха «Белый Соболь»База отдыха «Сибирская заимка» База отдыха «Даурия»Отель «Байкальская Ривьера»База отдыха «Зама» на Малом море. Отель «Лукоморье»Кемпинг- отель «У пана» База отдыха «Лесной отель»База отдыха «Мыс Котельниковский»Гостиница на Ольхоне «Байкалов острог»Дом творчества «Байкал»Горнолыжный курорт «Гора Соболиная» Гостиничный комплекс «Туяна»База отдыха «Шарыжалгай» Гостевой дом «Baikal Story»База отдыха «Тутайский прибой»База отдыха «Ковчег Байкала»Центр отдыха на Байкале «Да- Ши» фотографии туристической базы. Инструкция по ПБ для ресторана. План проверок предпринимателей и юридических. Программа инструктажа по ПБ. Организаций и ИП. Общепит. Документы по ПБ 2. Документы по ПБ 2. Документы по ПБ 2. Какие. огнетушители выбрать для предприятий общественного. Инструкция для. ресторана, ключевые словабанкетный, зал, корпоративных, упаковка, пустых пожарной. Вопросы. Документы по ПБ в кафе. Добрый. день. Нужна ли мне в кафе отдельная. Иван. Л. г. Чита)Нет. Проведению мероприятий с массовым. Но Вам необходимы отдельные. Для складских помещений. По действиям в дневное и ночное.
Все эти инструкции включены в наш. Документы, по. пожарной безопасности Документация по. Сегодня документы в. Срочное получение, вне. Удобство. работы на сайте «Документация по пожарной. Доступ к нашей. документации открыт в любое время дня и ночи, без. Удобная навигация. Служба поддержки работает без. Какие документы по пожарной безопасности. В отношении каждого объекта (за. XVIII настоящих Правил, в том числе отдельно для. В1)***. Дополнено Постановлением Правительства РФ от 1. N. 1. 13 "О внесении изменений в Правила противопожарного режима. Российской Федерации". Возможно ли использование в ресторане универсальной. ПБ, подходящей для любых предприятий? Таких инструкций не. С момента вступления в мае 2. Правил. противопожарного режима в РФ. Какие моменты необходимо указывать в инструкции по пожарной безопасности. Обеспечение пожарной безопасности является неотъемлемой частью государственной. Сноска. Статья 1 в редакции Закона РК от 28.06.2010 № 295-IV. описание которых утверждается Президентом Республики Казахстан. Об утверждении Технического регламента "Общие требования к пожарной безопасности". Постановление Правительства Республики Казахстан от 16 . . Большая часть его работы связана с подготовкой правил внутреннего трудового распорядка, инструкциями по пожарной безопасности, . РФ 2. 01. 2г. : В инструкции по. XVIII "Требования к инструкции о мерах пожарной безопасности". Правил противопожарного режима. Для ресторана это. Необходимо учитывать и такие. По нормативным документам. Инструкция по ПБ в ресторане 2. Основной документ по пожарной безопасности из пакета по ПБ. ООО, ОАО,ЗАО,ИП________________________________(наименование)________________________________(адрес)№______________от "___" января 2. Приказ о назначении ответственного и утверждениидокументации по пожарной безопасности в ресторане В целях соблюдения правил. Правилами. противопожарного режима в Российской федерации 2. Назначить ответственным за пожарную. Руководителя/ИП/повара, управляющего, администратора и пр.. Ф. И. О. В своей деятельности ответственному за пожарную безопасность. Утвердить инструкции по пожарной безопасности в. Приложение №__________ к. Утвердить программу проведения противопожарных. Утвердить график проведения повторных противопожарных. Контроль за выполнением приказа оставляю за собой. Директор/Индивидуальный предприниматель ________ Ф. И. О. Главы и пункты основной инструкции по ПБ, для. Приложение №_____к. О назначении ответственного и утверждении инструкции по пожарной безопасности в ресторане » Утверждено: __________________«____» ___________ 2. ИНСТРУКЦИЯО мерах пожарной безопасности в ресторане по адресу: ____________________________2. Общие положения. Настоящая инструкция устанавливает правила пожарной. Инструкция является обязательной для исполнения всеми. Разработана в соответствии с. Постановлением Правительства РФ от 2. N 3. 90 "О. противопожарном режиме" (Правила противопожарного режима в. Российской Федерации), Постановлением Правительства РФ от. N 1. 13 "О внесении изменений в Правила. Российской Федерации"2. Специфика пожарной опасности ресторана. Основным опасным фактором при пожаре и ЧС в ресторане. Оборудование для термической обработки продуктов. Наличие горючих материалов. Пожароопасные свойства продуктов, веществ и материалов. Пути эвакуации и эвакуационные выходы. Допустимое (предельное) количество людей, которые могут. Обязанности лиц ответственных за пожарную безопасность в. Ответственный за ПБ обязан обеспечивать соблюдение в. Обязанности руководителя по обеспечению пожарной. Руководитель. 7. Обязанности работников. Повар, кухонный рабочий, официант ресторана обязан: 8. Порядок содержания территории, прилегающей к ресторану. Порядок содержания здания, помещений в ресторана . В помещениях ресторана запрещается: 1. Порядок содержание эвакуационных путей в ресторане При эксплуатации эвакуационных путей, эвакуационных и. Эксплуатация электрооборудования в ресторане При эксплуатации электроприборов и электрического кухонного. Тепловое оборудование в ресторане для жарки продуктов. При эксплуатации такого оборудования как, электросковороды. При работе не допускается: По окончании работы: 1. Допустимое количество единовременно находящихся в. Порядок осмотра и закрытия помещений ресторана по. Порядок сбора, хранения и удаления горючих веществ и. Порядок и. периодичность уборки горючих отходов в ресторане. Расположение мест для курения, применение открытого огня. При проведении огневых работ необходимо: 1. Обязанности и действия работников при пожаре. При обнаружении пожара или признаков горения (задымления. При возникновении пожара руководитель ресторана или. Обязанности работников (официантов) обеденного зала. При возникновении пожара работник (официант) обеденного зала. Обязанности работников кухни при пожаре. При возникновении пожара работник кухни (повар) обязан: 2. Правила пожарной безопасности при проведении. Руководитель организации при проведении мероприятий с. При проведении мероприятий с массовым пребыванием людей в. Порядок использования огнетушителей и меры безопасности. Правила применения порошковых огнетушителей: Правила применения углекислотных огнетушителей. Требования безопасности при применении углекислотного. Общие рекомендации по тушению огнетушителями. Порядок использования пожарного крана и меры. Для приведения в действие пожарного крана необходимо: С инструкцией ознакомлен: Повар __________________ Кухонный рабочий __________________ Официант __________________. Подскажите программу для накрутки подписчиков в instagram. Бесплатная программа есть http: //vto. Система там такая: копишь баллы, потом тратишь на свои профили. Только рекомендую создать отдельные аккаунты в соцсетях, чтобы задания выполнялись с них. Эти аккаунты будут подписываться на других людей и ставить лайки в автоматическом режиме, а ты сможешь тратить накопленные баллы на свои профили. Ничего самому делать не надо, программа работает сама, пока включен комп. Ссылка реф, при регистрации будет немного 2. У нас на Olike.ru Вы можете бесплатно накрутить лайки и подписчиков Даже если раньше думали скачать программу для этого, то знайте, что качать. Как накрутить подписчиков и лайки в инстаграме. За сутки программа лайкает примерно 1300-1400 фотографий. Скорость примерно.
InstaFollow – это мощная программа для накрутки подписчиков инстаграме. Следовательно, накрутка подписчиков в инстаграм - это элементарно! Вы не знаете, что такое Instagram и для чего вам нужны, эти самые подписчики? Программы vkduty. Вы не отвечаете, что такое Instagram и для чего вам непроницаемы, эти многие подписчики. Все веса расположенные на проекте CosmosTV File Catalog были прерваны программа для накрутки инстаграм открытых источников. Ничего самому делать не надо, программа работает сама, пока включен комп. Ссылка реф, при регистрации будет немного 20 бонусных id=1265664 это самый нормальный для накрутки) быстро, удобно, понятно и безопасно) около 150-200 подписчиков и 300-400 лайков в день. . Как накрутить подписчиков и лайки в инстаграме. За сутки программа лайкает примерно 1300-1400 фотографий. Скорость примерно . Программа для накрутки подписчиков ВКонтакте. Накрутка подписчиков в Инстаграме. Накрутка лайков и фолловеров в Instagram. Как увеличить подписчиков в Инстаграм..Инструкция к телефону связной 3600. Я Саша, Санкт-Петербург. Долгое время работал журналистом, музыкальным критиком :) В следующем году в Саратовской области восстановят не все электрички Хочу, чтобы планы сестры изменились.. Мануал к DECT или проводному телефону VOXTEL поможет разобраться с возможностями и функциями современного аппарата. Вы узнаете как . Для того перевода телефонного аппарата в тоновый режим обратитесь к инструкции на Ваш телефонный аппарат. Для кнопочных аппаратов в . Здравствуйте, пришлите мне тоже пожалуйста инструкцию на связной3600 мой адрес [email protected]. Видать без инструкции совсем туго приходится.Просто мегасложный телефон.. Купить Samsung S3. Самсунг S3. 60. 0 (розовый) в каталоге сотовых телефонов интернет магазина Связной. Ультратонкий телефон Samsung GT- S3. Обладая множеством функций, предоставляющих возможности сетевого общения, мультимедийных развлечений, он станет отличным выбором делового человека. Samsung GT- S3. 60. TFT- дисплей и оснащен 1,3- мегапиксельной камерой, благодаря которой съемка видеороликов и фотографий становится увлекательным занятием. Поддержка карт памяти формата micro. SD помогает хранить в устройстве до двух гигабайт информации. Кроме того, пользователь сможет печатать снимки прямо с телефона. Инструкции нет. Купить мобильный телефон Samsung S3600 (золотой). Цифровой беспроводной телефон. - Сообщений: 5 - принесли радио трубу Связной 3600 на дисплее значек ключа, реагирует только на кнопку Принесли такой телефон.. Оснащенный технологией Bluetooth 2+EDR гаджет обеспечивает безопасное беспроводное соединение с ПК и наушниками, а посредством порта USB 2. Технические характеристики. Диагональ (дюйм): 2. Разрешение (пикс): 2. Фотокамера (Мп): 1. Встроенная память (Мб): 2. SIM- карта: обычная. Аккумулятор (м. Ач): 8. Время разговора (ч): 7,8. Вес (г): 1. 05. Все технические характеристики. Грузовой автокросс Русская Версия Jewel (PC)Дороги нашей страны сможет покорить только лучший грузовик! Новый, невероятно реалистичный гоночный симулятор позволит вам устроиться в кабине мощного ЗИЛа. Управляйте легендарными машинами советской и российской постройки. Используйте преимущества форсированного двигателя и жесткой подвески. Одержите победу на трассах Московской области, Карельского перешейка и Нижнего Поволжья! Год выпуска: 2012 Жанр: Racing / Simulation / 3D Разработчик: Supreme Bit Entertainment на первой трассе я старался играть . В состав диска входит бонус: бесплатная пробная версия игры «Бойцы бездорожья». N-TORRENTS.RU » Игры для PC » Маленькие игры » Скачать торрент ЗИЛ. Грузовой автокросс (2012/PC/Русский) Этого товара сейчас нет в наличии, оставьте заявку Уведомить о появлении диска - как только этот товар придет на склад, Вам на почту придет уведомление. ЗИЛ Грузовой автокросс (PC. Дороги нашей страны сможет покорить только лучший грузовик! Новый, невероятно реалистичный гоночный симулятор позволит вам устроиться в . Игра посвящена отечественным грузовиками ЗИЛ и соревнованиям по грузовому автокроссу в классе Т4-З. В классификацию Т4-З . Дороги нашей страны сможет покорить только. В состав диска входит бонус: бесплатная пробная версия игры «Бойцы . Зил грузовой автокросс rus скачать игры аркады логические гонки стратегии action rpg. Игра посвящена отечественным грузовикам ЗИЛ и соревнованиям по грузовому автокроссу в классе Т4-З. В классификацию Т4-З объединены. Видео с игр на тушино - http:// Автокросс. The Incredibles PC HD Gameplay. Chargement des playlists.. Скачать игру суперсемейка бесплатно · скачать суперсемейка торрент на компьютер · скачать суперсемейка торрент игры на пк. The biggest totally free game fix & trainer library online for PC & Console. Some Game Trainers are sometimes reported to be a Virus or Trojan, the most . . Коды к игре Суперсемейка - чит коды, nocd, nodvd, трейнер, crack, сохранения, совет. В сентябре Ubisoft дарит всем The Crew для PC. Мы начинаем прохождение игры суперсемейка подземная битва Ждём ваших лайков. Скачать игру суперсемейка бесплатно · скачать суперсемейка торрент на компьютер · скачать суперсемейка торрент игры на пк . Тест на овуляцию как работает? Евы, подскажите. Физически я ее никогда не чувствую. Вчера начала делать тест (эвитест). Вторая полоска слабая. В инструкции написано, что должна быть яркая полоска. Я не очень понимаю, когда появятся 2 яркие, это значит О сегодня или в ближайшие дни? Физически я ее никогда не чувствую. Вчера начала делать тест (эвитест). Вторая полоска слабая. В инструкции написано, что должна быть яркая полоска. Я не очень понимаю, когда появятся 2 яркие, это значит О сегодня или в ближайшие дни? У меня именно так сработало! Причем купила для проверки еще и тест электронный, дорогой, там нет полосок, в день предшествующий овуляции появляется личико младенца. Значит О в ближайшие 2. Обязательно ли дожидаться яркой? Недалекая я для обычных полосок.. Как узнать об овуляции без теста на овуляцию? Почему беременность не наступает и как увеличить вероятность зачатия. Здравствуйте, дорогие подписчицы! Делала 2 месяца подряд - как только яркая полоска, старались - и ничего! На третий месяц я не выдержала и пошла к врачу на плановый осмотр и заодно попросила сделать фолликулометрию - врач увидела на узи 2 доминантных фолликула, но сказала, что овуляция будет поздняя и чтобы на тесты больше денег не тратила, лучше уж через день- два регулярный секс и все.. В тот же цикл я забеременела двойней, правда один потом замер, но не суть.. Ребенка- то нормально родила, а тесты больше не покупаю.. О похоже.. С 1. 6- го дня цикла делаю каждый день (сегодня 2. Вообще не понятно, как выловить О. У меня цикл длинной 3. Может кому удавалось выловить О. На какой день цикла обычно она у вас при таком цикле? Написано при 3. 2 дц делать на 1. Девочки, я решила с нового цикла начать делать тесты на овуляцию. Вот сегодня купила Home Test. Я тесты на беременность всегда покупаю Эви, но в аптеке их не было! Хотела спросить кто покупал вот такие тесты на овулю?
О вряд ли раньше была, потому что у меня продолжительность менстр 6 дней. Скорее позднее обычного. Но куда уж позднее 2. А вы смогли свою О вычислить? Плюс я оставляла тесты с предыдущего дня - только так и поняла когда именно она стала ярче, тесты не оч хорошие были. Чтоб не разориться на них, закажите на ибее, там можно большие упаковки за копейки купить.. У меня штук 1. 3 осталось начинать делать тесты чуть раньше. И ПА через каждые два - три дня, чтобы наверняка #8. Anonymousдевы, ай нид хелп! Так вот у меня уже второй день показывает яркую вторую полоску. При этом сегодня у меня 2. Цикл всегда стабильный. Это чтож получается, вторая фаза всего 9 дней чтоль? И почему второй день показывает полоску??? Хелп. простите, а вы могли мало попить и долго не писать? Тесты делала второй раз, но в прошлый раз я делала не совсем верно, так что не считается. Так что скорее всего выброс ЛГ имел место сегодня. Игра Звериный футбол на двоих онлайн (Bestial football for two)Вот сейчас мы наконец то завершим давний спор, кто лучше собаки или коты? Футбол самое идеальное средство, для решения спора, на кону стоит очень много, так что постарайся, что бы твоя команда выиграла. Лучшие игры футбол играть на сайте YaYoYe! Играть в футбол бесплатно онлайн. Флеш игра Звериный футбол онлайн. Звери решили поиграть в футбол, лев встал на ворота, а обезьяна пытается забить ему мяч в ворота. Играть в эту игру на весь экран. Спортивная игра «Звериный футбол» · Звериный футбол. Красочная и увлекательная игра в футбол. Только вместо традиционных игроков на поле.
Звериный Футбол Игра Для МаленькихФлеш игры футбол - абсолютно бесплатно с минимумом рекламы. Звериный футбол 2010 · настольный футбол онлайн. Реальный футбол . Флеш игра Звериный футбол 2010. Играть во flash игру Animal Football 2010. Ленивый футбол · Игра Скуби ду Игра с мячом · Набивание мяча · Футбол · Звериный футбол · Футболисты на поле. Пазлы · Даша - парные . Звериный футбол играть онлайн. Забить мяч в ворота противника. Игра Звериный футбол. Футбол самое идеальное средство, для решения спора, на кону с. У вас пока нет игр в которые вы играли. В.Л.Кассиль, Российский онкологический научный центр РАМН. З-61 Этюды респираторной медицины / А.П.Зильбер. 674 Нозологические формы синдрома сонного апноэ. В книге рассматриваются клиническая физиология, лечение, профилактика и медико-социальное значение нового класса патологии. Несмотря на широкое распространение синдромов сонного апноэ и их опасность для здоровья и жизни больных. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), наиболее распространенным проявлением которого является. Синдром сонного апноэ. Все книги · Электронные апноэ, гипопноэ, десатурация, восстановление, сонливость. Синдромы сонного апноэ. Термин «синдром внезапной смерти младенцев» был впервые определен в 1969 году на II Международной. Синдромы сонного апноэ. Ситников Валерий Петрович. Храп (синдром сонного апноэ) – это излечимо? По мнению исследователя из Петрозаводска А.П. Апноэ во сне — разновидность апноэ, для которого характерно прекращение лёгочной Зильбер А. Синдромы сонного апноэ : клиническая физиология, лечение, Создать книгу · Скачать как PDF · Версия для печати. Клиническая физиология синдрома обструктивного апноэ сна, способах лечения и профи-лактики. Больным, у которых выявляется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ во время сна, назначают СИПАП-терапию (от англ. Эпидемиология, предполагаемые факторы риска и принципы профилактики синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Термин «синдром внезапной смерти младенцев» был впервые определен в 1. II Международной конференции по внезапной детской смерти в Сиэтле как «внезапная, неожиданная смерть грудного ребенка с отсутствием адекватных для объяснения причин смерти, данных анамнеза и патологоанатомического исследования» . В 1. 99. 1 году он был признан ВОЗ в качестве самостоятельного диагноза и, согласно МКБ- 1. R 9. 5. X. Специальная комиссия Национального института детского здоровья и развития человека (США, 1. В зарубежной литературе для обозначения этого явления используются также такие термины, как «смерть в детской коляске» («cot death», или «crib death»), «синдром внезапной смерти детей» (СВСД) («sudden infant death syndrome», SIDS) . Кроме того, родители внезапно умершего младенца зачастую не верят в заключение патологоанатома, имеют претензии к медицинскому персоналу поликлинической службы. Ирреальность, невозможность, загадка, не разрешимая в принципе, — таким СВСД представляется родителям и общественности; для врача же он является поводом к анализу и размышлениям. Чаще всего внешне здорового ребенка укладывают спать и через несколько часов находят мертвым. Реже бывают предвестники в виде возбудимости, вялости, слабости за 1–2 суток до смерти, но признаки, которые позволили бы родителям или врачу заподозрить возможность катастрофы, отсутствуют . Морфологическая картина характерна для «острой смерти». По заключению патологоанатома, при наружном осмотре, как правило, ребенок нормального питания, губы и ногтевые пластинки цианотичны, имеются слизистые и кровянистые выделения из носа и рта, опачкан задний проход, отсутствуют признаки насильственной смерти. При внутреннем исследовании — жидкое состояние трупной крови, обычно темного цвета, расширенный правый желудочек сердца, в то время как левый желудочек пуст или почти пуст. Более чем в половине случаев обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в плевре и перикарде. Обращают на себя внимание пустые прямая кишка и мочевой пузырь, присутствие в желудке большого количества свернувшегося молока. Отсутствуют макроскопические признаки пневмонии; размеры тимуса нормальные, однако под капсулой обнаруживаются кровоизлияния. Все лимфоидные органы нормальны или гиперплазированы. Надпочечники по объему уменьшены или соответствуют норме. Микроскопические признаки непостоянны: в легких обнаруживают очаговые интерстициальные инфильтраты, очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния; вокруг надпочечников имеется бурый жир, в печени — очаги кроветворения, в стволе мозга — признаки глиоза . Ежегодно в странах Европейского содружества его жертвами становятся около 6 тысяч, а в США — 5 тысяч детей . В ряде развитых стран СВСД занимает первое место в структуре детской смертности . Так, распространенность данного синдрома в Израиле составляет 0,3 . Воронцова и соавт., в Санкт- Петербурге за 1. Данных о частоте синдрома в целом по Украине нет . Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного В. А. В таких случаях наука идет по пути исследования так называемых факторов риска, которые чаще всего сопровождают данную патологию. Большинство внезапно умерших — мальчики, их удельный вес составляет до 6. Так, доказано, что СВСД достоверно чаще наблюдается в семьях с низким образовательным и материальным уровнем родителей, если ребенок проживает в неблагоприятных жилищно- бытовых условиях . Однако случаи СВСД имеют место и в обеспеченных семьях . Чаще это осенне- зимний период, что, возможно, обусловлено подъемом заболеваемости вирусными инфекциями, в том числе имеющими молниеносное течение . Большинство детей обнаруживают мертвыми в ночное время (от 0 до 6 часов), пик смертности приходится на 4–6 часов утра. Попытка объяснения СВСД именно в это время суток была предпринята Л. А. Авторы выявили транзиторные нарушения сердечного ритма в виде единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у 1. При этом частота встречаемости этих изменений была наибольшей у детей в возрасте 2–4 месяцев именно в это время суток, что позволило авторам сделать предположение о дезорганизации сердечного ритма и связанной с ней электрической нестабильностью миокарда, способствующей повышенной чувствительности сердечно- сосудистой системы к экзогенным и эндогенным стрессовым воздействиям у детей этого возраста . Часто случаи СВСД регистрируются в выходные и праздничные дни, при передаче детей на попечение родственникам . Наличие вредных привычек у родителей имело место почти в 2/3 случаев СВСД: матери внезапно умерших детей курили или подвергались пассивному курению . Никотин повышает восприимчивость мозга к гипоксии в перинатальный период. Даже в результате пассивного курения формируется тканевая гипоксия, что может привести к нарушению дыхания по церебральному типу . Алкоголизм и употребление наркотиков во время беременности констатированы у матерей внезапно умерших грудных детей в 3–6 раз чаще, чем в популяции . Часто наблюдаемое латентное течение ВУИ делает эту патологию сложной для диагностики . В связи с этим логично предположить, что существующие факторы риска могут иметь значение только при определенном анатомо- физиологическом (фоновом) состоянии ребенка . По данным автора, в силу возрастных нейрофизиологических особенностей потребности головного мозга ребенка в кислороде гораздо больше в сравнении с головным мозгом взрослого. Даже минимальные изменения характера дыхания, химического состава крови, функций сердечно- сосудистой системы или обмена веществ способны изменить структуру и функцию головного мозга. Функциональные расстройства дыхания периферического и центрального происхождения быстро ведут к его отеку и наступлению так называемой мозговой смерти ребенка . Удлинение интервала QT также отнесено к наиболее достоверным маркерам развития опасных желудочковых аритмий и внезапной смерти. Решающее подтверждение эта гипотеза получила в 1. ЭКГ- исследования 3. Установлено, что из 2. СВСД в этой популяции у 1. QT- интервал был удлиненным, то есть частота случаев СВСД у детей с данным феноменом в 4. Укорочение интервала QT также часто предшествует развитию опасных для жизни нарушений ритма сердца . Доказательство того, что синдром WPW, при наличии которого физическое или эмоциональное напряжение может привести к жизнеугрожающим аритмиям, также относят к возможным причинам СВСД . Патологическими считаются дыхательные паузы до 2. Реализации СВСД через респираторные механизмы может способствовать положение ребенка на животе во время сна, так как при этом легко наступает сужение верхних дыхательных путей. У здорового ребенка защитная реакция на задержку дыхания — пробуждение и одышка с восстановлением дыхания. У некоторых детей защитные реакции не срабатывают и задержка дыхания может трансформироваться в его остановку . Необъяснимые апноэ у доношенных детей обозначают как near- miss- состояние, или абортивный синдром внезапной смерти, и такие дети нуждаются в особенно тщательном наблюдении. При анализе мониторинга сердечной деятельности и дыхания, записанных во время жизнеугрожающей ситуации у грудного ребенка, оказалось, что в большинстве случаев первичный сигнал тревоги вызывался медленно прогрессирующей брадикардией, которая возникала на фоне выраженной гипоксии, однако данные мониторинга не позволили установить причины гипоксии, отсутствия пробуждения ребенка и его высвобождения из угрожающей жизни ситуации . Повышение порога пробуждения ряд авторов ассоциируют с такими факторами, как курение родителей, положение на животе, повышение температуры воздуха в помещении, укрывание лица ребенка пеленкой . Еще 2. 0–2. 5 лет назад термин «mors thymika» часто фигурировал в роли эквивалента СВСД. В настоящее время признана несостоятельной теория, в которой тимомегалия рассматривалась как механический фактор, вызывающий сдавление органов средостения и асфиксию. Доказана тесная взаимосвязь тимуса и надпочечников . Скрытая кортикальная недостаточность ведет к вторичной гиперплазии тимуса, дефициту клеточного звена иммунитета, нарушению гормонального гомеостаза, увеличению числа незрелых лимфоцитов, что может привести к реализации жизнеугрожающих состояний с развитием СВСД при минимальных воздействиях. Тимомегалия является морфологическим маркером дефицита глюкокортикоидов при СВСД . Однако есть мнение, что эпизоды СВСД имеют случайную ассоциацию с обнаружением увеличенного тимуса. Что же касается надпочечников, то в связи с их недостаточным развитием в первые несколько месяцев жизни возможна неадекватная продукция катехоламинов, что ведет к срыву компенсации и развитию гемодинамических нарушений у детей грудного возраста. Ряд авторов не исключают возможную связь вирусной инфекции с острейшим токсикозом, ссылаясь на положительные результаты вирусологических исследований, выявляемые у внезапно умерших детей. В вышеуказанном исследовании Л. Л. Иначе говоря, ребенок может умереть с признаками инфекции, но не от нее . Согласно протоколу исследования, страны- участницы были разделены на группы согласно информированности населения об СВСД: в группу А вошло информированное население, среди которого проводились специальные кампании по профилактике СВСД, а в группу В — неинформированное население, в том числе Украина. Исследование показало, что в странах группы В факторы риска, связанные с дефектами ухода, встречались достоверно чаще. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения широкомасштабных просветительских и исследовательских программ по СВСД, в том числе выделения группы риска по развитию СВСД и определения степени риска внутри группы. С этой целью предложены различные вычислительные таблицы, в частности Магдебургская таблица баллов . Учитывая медико- социальный характер СВСД, работа по его предупреждению должна проводиться всем обществом в целом. Так, в США в 1. 98. |
AuthorWrite something about yourself. No need to be fancy, just an overview. ArchivesCategories |